慢性腎臟病 (CKD) 經常伴隨著高磷血症，特別是進展到終末期腎病（ESRD）時，高磷血症可能會對健康構成威脅，特別是心血管和骨骼併發症。在本文中，我們將探討慢性腎衰竭洗腎病人如何有效地運用降磷藥物。
(為了讓普羅大眾理解內容，本文盡可能地避免使用專業術語。然而，鑑於疾病狀況的複雜性，讀者們仍需要與自己的醫護團隊進行深入討論。)
磷酸鹽與腎臟病
對於腎功能正常的人而言，腎臟有助於維持血液中磷酸鹽的平衡。然而，患有慢性腎衰竭的病人，由於腎臟無法有效地排除體內的磷酸鹽，導致血液中的磷酸鹽濃度升高。由於我們的飲食中普遍存在磷元素，透析過程可能無法完全去除過量的磷酸鹽，進而使血液中的磷濃度上升，最終導致高磷血症。
高磷血症會引起多種健康問題，包括心血管疾病、骨質疏鬆、磷酸鹽沉積症和皮膚問題等。因此，對於患有慢性腎衰竭洗腎病人而言，控制磷的攝取和血液中的濃度變得至關重要。
慢性腎臟病高血磷的治療
當慢性腎臟病進展到終末期腎臟病時，高血磷的問題會日益嚴重。然而這些透析病患卻經常難以有效控制高血磷，這種情況主要有三個原因。首先，不良的飲食習慣導致攝入過多的高磷食物或加工食品。其次，為了確保營養均衡並獲得足夠的蛋白質，不可避免地攝取了一定量的磷酸鹽。最後，透析劑量不足也是一個原因。
高血磷通常需要飲食諮詢、調整透析處方和/或使用磷結合劑。飲食控制是最重要也是最基本的方法。但在臨床上，若還是遇到高血磷問題，建議患者服用磷酸鹽結合劑以控制血磷水平，可以幫助管理並減少高血磷的副作用。
磷酸鹽結合劑的使用
磷結合劑是一種特殊的藥物，能夠幫助慢性腎衰竭洗腎病人控制血液中的磷濃度。這些藥物能夠與食物中的磷結合在腸道內，形成無法被人體吸收的物質，並最終從大便中排出。這樣一來，磷的吸收量就會減少，進而降低血液中的磷濃度。
通常，磷結合劑需要在進食時服用，以便在磷酸鹽被腸道吸收進入身體之前將其結合。這樣做可以有效地降低血液中磷酸鹽的濃度。
什麼時機該使用磷結合劑?
以下是慢性腎衰竭洗腎患者可能需要考慮使用磷結合劑的情況：
- 血磷濃度過高：如果患者的血磷濃度超出正常範圍，可能需要用藥物來降低。通常成人正常範圍是2.5-5.0 mg/dL。主治醫師會根據每個患者的具體情況來決定。
- 飲食調整無效：儘管飲食調整（主要是減少磷的攝取）是降低血磷的首要方式，但對於一些患者，僅憑飲食調整可能無法有效降低血磷濃度。在這種情況下，可能需要使用降磷藥物。
- 透析劑量不足：即使已進行透析治療，有些患者的血磷濃度可能仍然過高。這些患者可能需要使用磷結合劑來幫助控制血磷。
有哪幾種磷結合劑?
目前市面上有多種磷結合劑，包括含鈣的磷結合劑（如鈣碳酸鹽、鈣醋酸鹽）、鋁鹽類、非金屬高分子磷結合劑（sevelamer，bixalomer，colestilan）、含鎂的磷結合劑、碳酸鑭、檸檬酸鐵、氫氧化糖鐵以及新一代藥物，特別是腸道磷轉運蛋白抑制劑。每種藥物都有其優缺點，患者在選擇時應該根據自身的具體情況，如高磷血症的嚴重程度、是否有其他併發症（如心血管疾病）、患者的口服藥物遵從性，和醫生的建議來決定。
- 含鈣的磷結合劑: 就心血管鈣化而言，一般來說磷結合劑可以改善高磷血症，並可能延緩鈣化的進展。然而，在使用含鈣磷結合劑的情況下，這種益處可能會被鈣的負荷所抵消。另外，使用碳酸鈣的同時若接受降胃酸藥物（如質子泵抑製劑或組織胺H2-受體拮抗劑），會減少降磷的療效。
- 高分子磷結合劑: 這類藥物能有效降低血液透析患者的血清磷以及降低死亡風險。然而，對老年血液透析患者（65歲或以上）來說，對心血管事件的風險則是沒有影響。
- 含鎂的磷結合劑: 由於動物研究顯示飲食中補充鎂可以減少血管鈣化並降低死亡率，因此使用含鎂的磷結合劑可能對透析患者有好處。儘管含鎂的磷結合劑在降低血清磷的能力上並不優於碳酸鈣，而且可能還有更多的副作用，但對於能夠耐受它的人還是可能存在心血管益處，例如改善脈壓、降低左心室質量指數和減少主動脈瓣鈣化。
- 碳酸鑭: 碳酸鑭能降低死亡率，以及在骨轉化的抑制作用上較碳酸鈣要小。在心血管異常的影響上，與碳酸鈣相比，碳酸鑭能改善心臟大小和收縮功能，也能延緩冠狀動脈的鈣化。
- 檸檬酸鐵: 作為磷結合劑的同時也可當作鐵補充劑，並且降低FGF-23。
- 氫氧化糖鐵: 有較為強大的磷結合力，因此可減輕服藥負擔並增加服藥順從性。也可當作鐵補充劑（效果上雖比檸檬酸鐵差，但仍可以減少促紅細胞生成劑和鐵劑的給予），也有降低 FGF-23 以及增加骨形成標記物水平的好處。
- 膽酸吸附劑 Colestipol: 臨床上除了被用來降低血液中的膽固醇，Colestipol 也能降低透析患者的血清磷。
- Nicotinamide: 為腸道磷酸鹽轉運蛋白抑制劑，最近被開發為降磷劑。然而最近的一項隨機對照試驗研究結果顯示 Nicotinamide 相較於其他磷結合劑不能更有效地降低血清磷，反而卻要注意血小板減少症以及胃腸道不良反應，尤其是噁心和腹瀉。
注意事項
磷結合劑雖然有效，但並非無副作用。一些常見的副作用包括腹瀉、便秘、胃部不適等。另外，還有一些特別的狀況需要注意:
- 鋁鹽: 過多的鋁鹽沉積在體內會引起腦病變以及低周轉骨病變（不活動骨）。
- 高分子磷結合劑 Sevelamer: 可能會限制維生素K的生物利用度，從而降低血管礦化抑制劑基質Gla蛋白的活化。另外，也可能干擾對其他藥物的吸收，特別是甲狀腺素藥物。更需要注意的是胃腸道黏膜損傷（如潰瘍、假性發炎息肉、出血和結腸狹窄等）。
- 碳酸鑭: 可能引起胃腸道黏膜損傷。
- 檸檬酸鐵以及氫氧化糖鐵: 腹瀉
不同的藥物有不同的作用機制和副作用，因此患者需要根據自己的具體情況，例如年齡、預期壽命、營養狀況、共病狀況、經濟因素以及耐受性等因素來選擇最適合的藥物。
總結
磷酸鹽的平衡對於腎臟病的管理至關重要，而磷結合劑在其中扮演了非常重要的角色。透過與飲食中的磷酸鹽結合，磷結合劑有助於控制血磷濃度，進一步降低由於高磷血症引起的健康風險。然而，要注意，磷結合劑並非萬靈丹，患者還需要配合適當的飲食控制和定期透析，透過與醫生的密切合作和恰當的藥物使用，以達到最佳的治療效果。
