透析護理專業專欄
穿刺 · 監測 · 併發症辨識
從穿刺技術到透析中監測,護理師的每一個判斷,都直接影響廔管的壽命與透析品質。
前言
護理師是血管通路的第一線守門人
對血液透析護理師而言,維持動靜脈通路——包括自體動靜脈廔管(AVF)與人工血管(AVG)——的長期暢通,是專業照護的核心。從穿刺技術的選擇、透析前評估、透析中監測、透析後評估,到及早辨識通路功能異常,每一個環節都直接決定通路的使用壽命與透析成效。
⚠ 關鍵時間窗
一旦廔管失去振顫(thrill)或雜音(bruit),代表血流可能已中斷。AVF 須在 72 小時內、AVG 須在 5 天內及時處置,超過此時間,通路往往無法挽救。
穿刺技術
三種穿刺技術,各有明確適應症
臨床上主要有三種穿刺技術。技術的選擇應依通路型態、成熟度與病人個別狀況決定,並非一體適用。
繩梯式穿刺(Rope Ladder)
KDOQI 與歐洲指引建議的第一線做法。每次透析輪換新的穿刺點,使用銳針,兩針之間至少相距 1–1.5 吋(約 3–5 公分),並距上次穿刺點 0.5–2 公分,平均運用整段廔管長度。最適合仍在發育、管徑會變化的筆直新建廔管。感染率低於鈕扣式,動脈瘤形成也少於區域式穿刺。
鈕扣式穿刺(Buttonhole)
每次都以完全相同的位置、角度與深度穿刺,並先移除穿刺軌道上的結痂。初期以銳針建立隧道軌道,軌道成形後改用鈍針。適用於:廔管長度短、血管迂曲、動脈瘤樣擴張、已成熟穩定的廔管、穿刺困難或有針頭恐懼者。因全身性感染風險升高,不適用於人工血管(AVG),整體感染風險也高於繩梯式。
區域式穿刺(Area Puncture)
在 2–3 公分的有限範圍內反覆穿刺。會明顯增加狹窄、出血、動脈瘤、血栓與血腫的風險,應避免使用。
特別注意
經皮動靜脈廔管(pAVF)的穿刺要點
經皮動靜脈廔管因血流量較低、流出靜脈較多,觸感通常比手術建立的廔管更柔軟。經驗不足的穿刺者容易以過陡的角度進針,導致刺穿後壁。在條件允許時,超音波導引穿刺是極佳的輔助工具;穿刺前應先於下游處綁上止血帶,確認通路可清楚觸摸到再進針。
透析前評估
每次上機前:看、聽、摸
每次透析前,應以「看、聽、摸」進行系統性的理學檢查,這是最簡便也最關鍵的把關步驟。
看
腫脹、發紅、皮膚變化、出血、動脈瘤增大,以及同側胸壁是否出現側枝靜脈。
聽
聽診雜音(bruit)的品質與特性,留意是否轉為高頻或不連續。
摸
觸診振顫(thrill)強度、皮膚溫度與是否水腫。
理學檢查偵測流入端狹窄的敏感度達 82–100%,偵測流出端狹窄為 70–97%。若摸不到振顫或聽不到雜音,須立即啟動緊急評估。
透析中監測
透析中應追蹤的監測參數
透析過程中持續監測下列參數,並以「趨勢」而非單次數值來判讀,才能及早察覺通路功能下降。
| 監測項目 | 警示標準與說明 |
|---|---|
| 通路血流量 | 低於 600 mL/min,或較基準值下降超過 25%(對 AVG 顯著狹窄的預測值達 87–100%) |
| 體外血流量(Qb) | 維持 250–300 mL/min;難以達到目標血流提示可能有狹窄 |
| 再循環(Recirculation) | 一旦測得再循環,即代表通路功能異常 |
| 靜態靜脈壓 | 連續測量並做趨勢分析,較單次數值更具意義 |
| 動態靜脈壓(DVP) | 低血流(150–200 mL/min)時參考價值有限,且受針號與長度影響 |
| 泵前動脈壓 | 數值異常常提示流入端(inflow)問題 |
| 靜脈壓/收縮壓比值 | 可作為輔助判讀的指標之一 |
| Kt/V 或 URR | 數值持續下降可能代表狹窄,惟受多種因素影響 |
| 臨床表現 | 穿刺困難、拔針後止血時間延長、透析中靜脈壓升高、無法達到處方血流量 |
透析後評估
下機後的觀察與記錄
每次治療結束後,應評估並記錄以下項目,作為下次比對的基準:
- ✓止血時間:延長可能代表狹窄或抗凝相關問題。
- ✓血腫:是否新形成或擴大。
- ✓通路外觀:與透析前評估的任何差異。
- ✓病人主訴:手部疼痛、麻木或無力。
結構監測
動脈瘤與假性動脈瘤
動脈瘤與假性動脈瘤應至少測量兩個方向的尺寸(建議使用超音波),並每季記錄一次,同時記錄表面皮膚的變化。對於持續增大、或出現警訊徵象的動脈瘤,應降低轉介外科的門檻。
緊急狀況
需立即啟動團隊的併發症
🚑 出現下列任一情況,立即聯繫腎臟科醫師與血管通路團隊
- 振顫或雜音消失(血栓)
- 感染徵象:發紅、發熱、化膿、發燒
- 通路相關手部缺血:疼痛、無力、感覺異常、冰冷、手部功能障礙
- 持續出血或血腫擴大
- 手臂嚴重腫脹(中心靜脈狹窄)
- 動脈瘤表面皮膚潰破
衛教責任
護理師應教會病人的事
- ✓每日在家以「看、聽、摸」自我監測。
- ✓保護通路:該側手臂避免量血壓、抽血、穿戴緊身衣物或壓著睡覺。
- ✓清楚知道何時必須緊急就醫。
- ✓掌握尋求確定性治療的正確聯絡管道。
紀錄要點
每次透析的標準記錄項目
- ✓透析前理學檢查發現。
- ✓所用穿刺技術與遇到的困難。
- ✓針號與穿刺部位。
- ✓透析中監測參數與趨勢。
- ✓透析後評估,含止血時間。
- ✓所執行的處置或轉介。