透析中低血壓該如何處理?

透析中低血壓，英文稱為 intradialytic hypotension（IDH），是指病人在血液透析過程中出現血壓下降，並可能伴隨頭暈、噁心、冒冷汗、抽筋、胸悶、意識不清或需要提前終止透析等情況。

處理 IDH 的核心原則，是先穩定當下狀況，再找出造成血壓下降的原因；長期則要從透析處方、飲食、藥物與透析頻率等面向一起調整。

一、IDH 發生時的急性處理

當病人在透析中發生低血壓，處理通常需要同時進行，而不是等待單一步驟無效後才做下一步。

• 停止超過濾：暫停繼續脫水，避免血管內容量進一步下降。
• 調整姿勢：可讓病人採頭低腳高姿勢，以幫助血液回流。
• 給予氧氣：若病人有胸悶、喘、血氧下降或不適，可視情況給氧。
• 緊急輸液：可依醫療團隊判斷給予靜脈輸液。
• 評估危急原因：例如溶血、空氣栓塞、透析器反應、心肌缺血、肺栓塞、心包填塞、出血或敗血症。
• 必要時終止透析並轉送急診：若低血壓嚴重、持續或合併危險症狀，應考慮提前結束透析並安排進一步處置。

二、如何預防透析中低血壓？

1. 調整透析處方

預防 IDH 的第一步，通常是檢視透析時的脫水速度。若兩次透析之間體重增加太多，透析當天就需要在短時間內移除大量水分，血壓自然更容易下降。

• 降低超過濾速率：臨床上常建議將超過濾速率控制在較安全範圍，必要時延長透析時間或增加透析頻率。
• 使用較低溫透析液：適度降低透析液溫度，有助於改善血管張力與血壓穩定度。
• 調整透析液鈣濃度：透析液鈣濃度需依病人狀況與醫囑調整，避免自行更改。
• 避免不必要的高鈉透析：高鈉透析雖可能短期改善血壓，但也可能增加口渴與透析間體重增加。

2. 病人日常配合

許多 IDH 其實和透析間體重增加有關。若兩次透析之間攝取太多鹽分與水分，透析當天就需要更快速脫水，進而提高低血壓風險。

• 控制鹽分攝取：低鹽飲食可減少口渴與水分滯留。
• 控制透析間體重增加：兩次透析之間體重增加越多，透析中低血壓越容易發生。
• 避免透析中進食：透析時吃東西可能造成腸胃道血流增加與周邊血管擴張，使血壓更不穩。

3. 藥物調整

有些病人的降血壓藥若在透析前服用，可能增加透析中低血壓的機會。是否需要調整用藥時間，應由醫師依個別情況判斷。

• 調整透析前降血壓藥：部分病人可能需要避免在透析前服用特定降壓藥。
• Midodrine：這類升壓藥可在透析前使用，以提高透析中最低血壓與透析後血壓，但可能有搔癢、雞皮疙瘩等副作用。
• Mannitol：部分情況下可在透析中使用，以暫時增加血漿滲透壓並減少低血壓事件。

4. 其他輔助策略

• 增加透析頻率或延長透析時間：讓每次需要移除的水分變少，血壓通常會更穩。
• 使用監測工具：例如血容量監測、生物阻抗分析或自動回饋式超過濾控制。
• 考慮腹膜透析：若 IDH 反覆且難以改善，可與醫療團隊討論是否適合轉為腹膜透析。

三、為什麼 IDH 不能輕忽？

IDH 不只是透析時短暫的不舒服。反覆血壓下降可能造成器官灌流不足，影響心臟、腦部、腎臟與腸胃道。研究也指出，透析中低血壓與心血管死亡率及整體死亡率增加有關。

特別是當透析中收縮壓降到很低時，臨床風險會更高。因此，若病人經常在透析中頭暈、冒冷汗、抽筋、噁心或需要提早下機，應主動和腎臟科醫師及透析團隊討論。

總結來說，IDH 的處理不是單靠一次補水或一次停脫水就能解決。真正有效的策略，是醫療團隊與病人一起找出低血壓發生的模式，從透析處方、飲食控制、用藥時間與透析頻率進行整體調整。